1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。

3、类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

4、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写。

5、医师执业证书编码：暂不填。

6、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

7、填表时间：填当时时间医|学教育网搜集整理第一页。

8、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

9、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

10、申请执业机构名称及登记号：医学教育网搜集整理医院登记号。

11、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX

12、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

13、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

14、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

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文章来源：天狐定制

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